4日，国务院新闻办公室举行“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会。国家医保局相关负责人介绍，“十五五”时期，医保部门将从强体系补短板、推改革促协同、精管理优服务、夯基础强支撑四方面推进医保改革发展，着力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。
医保改革向纵深推进
国家医保局副局长施子海表示，面对人口结构和疾病谱变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求升级的新形势，医保改革发展将围绕四个方面展开。
一是强体系、补短板。持续夯实全民医保基础，稳步提升参保质量，建好用好“一人一档”全民参保数据库，扩大灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等重点人群参加职工医保规模。优化多层次医疗保障体系，支持商业医疗保险与基本医保衔接互补、错位发展。持续提升生育医疗保障水平，实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴直接发放到个人。全面建立长期护理保险制度，完善长护险服务政策。
二是推改革、促协同。纵深推进支付方式改革，完善特例单议、数据工作组、预付金、意见收集、谈判协商等配套机制。深化医药价格治理，规范化制度化常态化开展药品耗材集中带量采购，全面推广药品比价小程序在定点药店应用。加大对创新药械和创新服务支持力度，推动中国医药走出去。推动医疗、医保、医药协同发展和治理，促进优质医疗资源均衡布局，支持医疗卫生强基工程建设，促进分级诊疗。
三是精管理、优服务。加强基金全流程管理，常态化开展基金飞行检查、日常核查和智能监管，严厉打击欺诈骗保行为。全面扩大即时结算范围，推进与医药企业直接结算、与商保同步结算。深化医保领域“高效办成一件事”，实现高频事项“异地可办，就近可办”。全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，实现职工医保个人账户共济使用。
四是更加注重夯基础、强支撑。强化法治建设，健全医保法治体系，推进落实医疗保障法。持续开展医保标准化建设，建强医保信息系统，拓宽创新场景应用，稳步推进个人医保云、影像云、病理云建设，依规为参保人员开放更多医保智能服务。
更多创新药有望纳入医保报销
国家医保局新闻发言人、副局长李滔介绍，2018年以来，医保部门持续健全医保药品目录动态调整机制，累计新增纳入949种药品，其中含199种创新药。“十五五”期间，医保部门在坚持“保基本”的基础上，支持差异化创新，激励医药企业研发更多新药好药。
推动更多新药进医保目录、能报销。持续坚持每年动态调整基本医保药品目录，将更多符合条件的肿瘤、罕见病、慢性病、儿童、老人等重点领域的创新药纳入报销范围。同时，优化完善商业健康保险创新药品目录，对超出基本医保范围但创新程度高、临床价值大、患者获益明显的创新药，推荐商业健康险先行支付，通过“基本医保+商业健康险”双重保障减轻重病患者家庭负担。
推动医保医疗服务项目全国统一、均等化。当前基本医保药品目录已实现全国统一，但医疗服务项目和耗材的报销范围仍由各省自行确定。“十五五”期间将着力推动医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，进一步缩小地区之间报销政策差异。
推动医药创新成果快速进入临床、早应用。加快医疗服务价格项目立项，对具备临床价值的新技术新业务缩短审批周期。落实医疗机构特例单议工作机制，对住院时间长、病情复杂、使用新药新耗材新技术等不适合按病种付费的病例，医疗机构可按程序申报，专家评审后调整支付标准或按项目付费，打消医院收治疑难重症和应用创新疗法的后顾之忧。
重申“新药不集采，集采非新药”
在医药价格治理方面，施子海表示，将努力平衡好惠民生和促发展的关系。
从惠民生的角度，一方面持续深化药品耗材价格治理，常态化执行挂网价格“红黄标”风险预警，持续完善定点药店比价小程序、价格热力图等功能应用。另一方面，牵头深化医疗服务价格形成机制改革，在全面完成40批立项指南编制工作基础上，聚焦“一老一小”需求，指导各地落实并用好“免陪照护”“安宁疗护”“早产儿护理”等30多项新增价格项目。
从促发展的角度，国家医保局明确支持医药供给侧高质量创新发展。实行新上市药品首发价格企业自评制度，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，并保持一定时期相对稳定。试行医疗服务价格项目预立项制度，在新技术新产品获批前提前介入提供价格政策指引，实行“一省立项、全国跟进”。统一新增手术机器人、脑机接口等200余项相关价格项目，助力新技术新产品加快获得收益回报。
关于集中带量采购，施子海指出，“十五五”时期将规范化常态化制度化推进。持续扩大集采覆盖面，常态化开展国家组织药品、医用耗材集采，指导地方深入推进省际联盟采购，继续坚持“新药不集采，集采非新药”，将更多临床用量大、价格虚高的品种纳入采购范围，持续深耕中药、生物药、医用耗材等领域。优化规则引导理性竞争，坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”原则，通过“畸高价要出局，畸低价不带量”引导行业公平理性竞争。协同做好保质稳供，加强与药监部门协同，持续开展国家集采中选企业检查和品种抽检“全覆盖”，推进医保与医药企业直接结算，推进集采中选药品进基层医疗机构、进民营医院、进定点零售药店，提升集采药品可及性。
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